Zuzahlung zu Medikamenten und Therapien: GKV vs. PKV

Gesetzlich Versicherte müssen sich an den Kosten für Medikamente und andere Therapien beteiligen. Wie hoch diese Zuzahlungen ausfallen, ist gesetzlich geregelt: Für verschreibungspflichtige Arzneimittel beträgt die Zuzahlung beispielsweise 10 Prozent der Kosten, wobei das Minimum bei fünf Euro, das Maximum bei zehn Euro pro Heilmittel liegt.

Unter bestimmten Voraussetzungen können sich GKV-Mitglieder von den Zuzahlungen befreien lassen. Bei Privatversicherten regelt der gewählte Tarif, welche Leistungen enthalten sind und wie hoch die Selbstbeteiligung ist.

Was hat es mit den Zuzahlungen auf sich?

„Musstest du dich jemals entscheiden, ob du dein Geld für Lebensmittel oder ein verordnetes Medikament ausgibst?“, twitterte Bernie Sanders. Mit dieser bitteren rhetorischen Frage brachte der US-amerikanische Politiker die Misere im Gesundheitssystem seines Heimatlandes auf den Punkt. Obwohl die USA zu den reichsten Ländern der Erde gehören, leben viele Amerikanerinnen und Amerikaner von Gehaltscheck zu Gehaltscheck und stehen dabei nicht selten vor der Wahl: Lebensmittel oder lebensnotwendige Medikamente?

Solch drastische Entscheidungen müssen Patientinnen und Patienten in Deutschland in der Regel nicht treffen. Denn bei uns besteht eine Allgemeine Krankenversicherungspflicht. Das bedeutet, dass sich Arbeitnehmer, die 2021 pro Jahr weniger als 69.300 Euro brutto verdienen, gesetzlich krankenversichern müssen. Wer mehr verdient oder aus einem anderen Grund von der Krankenversicherungspflicht befreit ist, kann freiwillig in eine der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) eintreten oder sich für eine private Krankenversicherung (PKV) entscheiden. So oder so: Der Schutz durch die gesetzliche Krankenkasse bzw. die private Krankenversicherung garantiert, dass ärztlich verordnete Medikamente und Behandlungen für alle Versicherten finanzierbar bleiben.

Das bedeutet aber nicht, dass alle medizinischen Leistungen bei uns grundsätzlich kostenlos wären. Für verschiedene Heil- und Hilfsmittel müssen in der GKV Zuzahlungen geleistet werden, etwa für: 

• Medikamente
• Physiotherapie
• Krankenhausaufenthalte & Reha
• Sehhilfen wie Brillen und Kontaktlinsen
• Krankentransport
• Häusliche Krankenpflege

Wie hoch fallen diese Zuzahlungen für Rezepte und Co. aus? Unter welchen Bedingungen bekommst du von deiner Krankenkasse eine Zuzahlungsbefreiung? Und gibt es auch in der PKV Zuzahlungen? Diese und andere Fragen klären wir im Folgenden.

Auch in anderen Bereichen werden von der GKV immer weniger Kosten komplett übernommen und immer mehr Zuzahlungen gefordert. Die folgende Tabelle gibt dir einen Überblick über die Mehrkosten durch Zuzahlungen.

1. Zuzahlung verschreibungspflichtige Medikamente:

Bekommst du von deinem Arzt oder deiner Ärztin ein Medikament verschrieben, musst du als gesetzlich Versicherter 10 Prozent der Kosten selbst tragen – das Minimum liegt hierbei bei fünf Euro, das Maximum bei zehn Euro pro Heilmittel. Die Zuzahlung ist jedoch niemals höher als die tatsächlichen Kosten für das Medikament.

2. Zuzahlung nicht verschreibungspflichtige Medikamente:

Ist ein Arzneimittel frei verkäuflich, wie zum Beispiel viele Mittel gegen Erkältung oder Durchfall, zahlt die Kasse in der Regel nichts dazu und du musst die Kosten in vollem Umfang selbst tragen. Eine Ausnahme gibt es, wenn das Mittel Therapiestandard bei einer schwerwiegenden Erkrankung ist.

3. Zuzahlung Krankenhausaufenthalt:

Musst du für eine Behandlung ins Krankenhaus, wird eine Zuzahlung von zehn Euro pro Tag fällig. Diese ist allerdings auf maximal 28 Tage pro Kalenderjahr begrenzt.

4. Zuzahlung Reha:

Auch bei Rehabilitationsmaßnahmen liegt die Zuzahlung bei zehn Euro pro Tag und ist auf 28 Tage pro Jahr gedeckelt. Folgt die Reha als Anschlussbehandlung auf einen vorangegangenen Krankenhausaufenthalt, wird dieser bei den 28 Tagen mit angerechnet.

5. Zuzahlung Krankentransport:

Sofern der Krankentransport aus medizinischer Sicht notwendig ist und unter fachlicher Betreuung durchgeführt wird, trägt die Krankenkasse die Kosten. Die Höhe der Zuzahlung ist ähnlich wie bei den verschreibungspflichtigen Medikamenten geregelt: Hat die GKV den Krankentransport genehmigt, zahlst du 10 Prozent der Fahrtkosten, wobei das Minimum 5 Euro und das Maximum 10 Euro beträgt.

Weitere Infos zum Thema Krankentransport findest du hier.

6. Zuzahlung Physiotherapie:

Bei der Physiotherapie, aber auch bei anderen Heilmitteln wie Ergotherapie oder Massagen, müssen gesetzlich versicherte Patienten und Patientinnen 10 Prozent der Kosten selbst bezahlen. Hinzu kommen zehn Euro je Rezept.

7. Zuzahlung Brille:

Hilfsmittel wie Brillen und Kontaktlinsen musst du als Mitglied einer GKV in der Regel vollständig selbst bezahlen. Eine Ausnahme gibt es nur für Menschen mit starker Sehbeeinträchtigung sowie für Kinder und Jugendliche bis zum 18. Geburtstag.

8. Zuzahlungen häusliche Krankenpflege:

Wenn du auf häusliche Krankenpflege angewiesen bist, kommen auf dich Zuzahlungen in Höhe von 10 Prozent der Kosten sowie von zehn Euro je Verordnung zu. Ähnlich wie bei Krankenhaus- und Reha-Aufenthalten ist die Zuzahlung auf 28 Tage pro Kalenderjahr begrenzt.

Notwendigkeit von Zuzahlungen:

Zuzahlungen im Gesundheitswesen sind notwendig, um die finanzielle Stabilität des Gesundheitssystems zu gewährleisten. Durch die Beteiligung der Versicherten an den Kosten für Medikamente und Therapien können die Ausgaben für die Krankenkassen kontrolliert werden. Dies trägt dazu bei, eine ausgewogene Verteilung der finanziellen Lasten im Gesundheitssystem sicherzustellen und den Zugang zu qualitativ hochwertigen medizinischen Leistungen für alle Versicherten zu gewährleisten.

Ausnahmen bei Zuzahlungen in der GKV:

Bestimmte Personengruppen oder Umstände können von Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung ausgenommen sein. Dazu gehören beispielsweise chronisch Kranke, Kinder und Jugendliche bis zum 18. Geburtstag oder Menschen mit bestimmten Einkommensgrenzen. Es ist wichtig, sich über diese Ausnahmen zu informieren, um finanzielle Belastungen für besonders schutzbedürftige Gruppen zu minimieren.

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Geht das – und wenn ja, wie?

Zuzahlung – auch in der PKV ein Thema?

Gesetzlich Versicherte müssen sich also in vielen Bereichen an den Kosten für medizinische Leistungen beteiligen. Doch wie sieht die Sache bei Privatpatient:innen aus? Wenn du privat versichert bist, ist in deinem individuellen Tarif genau festgelegt, welche Leistungen enthalten sind. Das heißt in der Regel, dass die PKV die Kosten für deine Arzneimittel in tariflichem Umfang erstattet, sofern drei Voraussetzungen erfüllt sind:

• Das Medikament wurde ärztlich als medizinisch notwendig verordnet
• Es ist von der Schulmedizin überwiegend anerkannt
• Das Arzneimittel ist in der Apotheke erhältlich

Ob das Mittel verschreibungspflichtig ist oder nicht, spielt für die Kostenübernahme durch die private Krankenversicherung übrigens keine Rolle.

Bedeutung der Zuzahlungen in der PKV:

In der privaten Krankenversicherung variieren die Zuzahlungen je nach individuellem Tarif. Versicherte sollten die Bedingungen ihres Tarifs genau prüfen, um zu verstehen, welche Leistungen abgedeckt sind und inwiefern sie zur Selbstbeteiligung beitragen müssen. Eine klare Kenntnis der Zuzahlungsregelungen ist entscheidend, um die finanzielle Planung im Krankheitsfall optimal zu gestalten.

Alternativen zur Zuzahlung:

Für Versicherte bieten sich verschiedene Alternativen an, um finanzielle Belastungen durch Zuzahlungen zu reduzieren. Dazu zählen der Abschluss von Zusatzversicherungen, die bestimmte Zuzahlungen abdecken, sowie die Erkundung alternativer Therapieoptionen, die möglicherweise geringere Kosten verursachen. Die individuelle Beratung durch die Krankenkasse oder Versicherungsgesellschaft kann bei der Auswahl geeigneter Alternativen behilflich sein.

Im ottonova Magazin findest du viele weitere wertvolle Informationen zum Thema private Krankenversicherung. Wir verraten dir zum Beispiel, was du über den Regelhöchstsatz wissen musst, wo die aktuelle Einkommensgrenze für die PKV liegt und wozu du ggf. eine Krankenhaustagegeldversicherung brauchst.