Was ist ein Versicherungsfall?

Warum schließt du eine private Krankenversicherung ab? Um dir erstklassige Leistungen zu sichern, wenn du einmal krank wirst. Mit dem Leistungsumfang in deinem Versicherungsvertrag legst du fest, welches Ereignis die Leistungspflicht deines Versicherers auslöst.

Der Versicherungsfall im Versicherungsrecht

Das Prinzip des Versicherungs- oder Schadensfalls gilt auch bei vielen anderen Versicherungen, zum Beispiel bei deiner Haftpflichtversicherung.

So funktioniert das Prinzip

Als Versicherungsnehmer sicherst du dich gegen bestimmte Risiken ab. Mit deinem Versicherungsvertrag bekommst du Anspruch auf eine Versicherungsleistung. Der Anspruch besteht dann, wenn das Risiko eine Situation auslöst, durch die dir ein Schaden entsteht.

Der Versicherungsfall ist das Ereignis des Schadens. Jetzt ist die Versicherung in der Pflicht, dir zum Beispiel finanziell unter die Arme zu greifen. Die Voraussetzungen dafür sind ebenfalls im Versicherungsvertrag geregelt.

Außerdem hast du als Versicherungsnehmer bestimmte Obliegenheitspflichten. Du bist zum Beispiel verpflichtet, Belege einzureichen und Versicherungsfälle anzuzeigen.

Versicherungsfälle in der PKV

Welche Pflichten hast du als Versicherter und was kannst du tun, wenn ein Versicherungsfall eintritt, der deine PKV betrifft?

Wann zahlt die PKV?

Endete dein letzter Wanderausflug mit einem verstauchten Knöchel oder einem hartnäckigen Husten? Benötigst du wegen einer Krankheit oder nach einem Unfall eine medizinische Heilbehandlung, ist ein Versicherungsfall eingetreten. Liegst du mit einem gebrochenen Bein zu Hause und fängst dir auch noch einen Husten ein, handelt es sich um zwei verschiedene Versicherungsfälle.

Versicherungsfälle beginnen jeweils mit der Behandlung durch einen Arzt und enden, wenn du wieder gesund bist. Deshalb spricht man in der PKV häufig von „gedehnten Versicherungsfällen“.

Weitere Versicherungsfälle sind unter anderem

• Vorsorgeuntersuchungen
• Untersuchungen im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft
• alle medizinisch notwendigen Behandlungen

Beim Krankentagegeld liegt ein Versicherungsfall vor, wenn dein Arzt dir bescheinigt, dass du arbeitsunfähig bist.

Medizinisch notwendig oder nicht?

Diese Beispiele geben dir Orientierung

Was du tun kannst, wenn ein Versicherungsfall eintritt

In der PKV gibt es das Kostenerstattungsprinzip – du zahlst deine Rechnungen für Arzthonorare und Medikamente selbst und lässt dir die Kosten von deiner PKV erstatten. Bei Krankenhausaufenthalten musst du in der Regel nicht in Vorleistung gehen.

• Damit deine Rechnungen zügig erstattet werden, müssen sie einige formale Anforderungen erfüllen. Dazu gehören neben der Diagnose auch Informationen zur Behandlung und Angaben zu den ärztlichen Leistungen mit Ziffern der Gebührenordnung.
• Bei Krankenhausrechnungen empfiehlt es sich, frühzeitig zu klären, welche Kosten deine PKV übernimmt.
• Bei einigen Leistungen wie etwa Zahnersatz ist vor der Behandlung ein Heil- und Kostenplan bei der Versicherung einzureichen, um dir die Behandlung und die Erstattung der anberaumten Kosten zusagen zu lassen.