Heil- und Kostenplan (HKP): Alles, was man wissen muss
Der Heil- und Kostenplan (HKP) gibt einen detaillierten Überblick über die Gesamtkosten für Zahnersatz. Damit wissen Patient:innen von Anfang an, welche Kosten sie selbst tragen und was die gesetzliche Krankenkasse übernimmt.
Medizinisch geprüftvon Dr. Jens Gottschalk
Inhalt des Ratgebers
Der Heil- und Kostenplan
Wie wichtig Kostentransparenz bei Zahnbehandlungen ist, zeigt eine Erhebung des Statistischen Bundesamts: Knapp die Hälfte der Europäer (48,1 Prozent) haben schon einmal aus Angst vor hohen Kosten auf einen notwendigen Zahnarztbesuch verzichtetet. (1)
Definition: Der Heil- und Kostenplan für Zahnbehandlungen
Wer auf Zahnersatz angewiesen ist, muss oft tief in die Tasche greifen: Die Versorgung mit Zahnersatz wie einer Krone, Brücke oder Prothese kann mehrere tausend Euro kosten. Am Anfang einer Zahnbehandlung steht deshalb die Frage der Finanzierung.
Der Heil- und Kostenplan übernimmt die Funktion eines Kostenvoranschlags und bietet Patient:innen Transparenz über die geplante Behandlung und voraussichtlich anfallende Kosten. Er zeigt, welche Kosten die Krankenkasse oder die private Zahnzusatzversicherung übernimmt. Damit soll eine finanzielle Belastung der Patient:innen verhindert werden. (2)
Wann muss ein Heil- und Kostenplan erstellt werden?
Laut Sozialgesetzbuch muss der Zahnarzt oder die Zahnärztin einen HKP erstellen, wenn eine Versorgung mit Zahnersatz geplant ist. Der Heil- und Kostenplan muss vor Behandlungsbeginn erstellt werden und ist für gesetzlich Versicherte kostenfrei. Wann ein HKP verpflichtend erstellt werden soll, hängt immer vom Versicherungsvertrag ab.
Privatversicherte müssen keinen Heil- und Kostenplan einfordern. Bei aufwendigen Behandlungen ist es allerdings ratsam, einen Kostenvoranschlag anfertigen und ihn durch die private Krankenversicherung prüfen zu lassen. Privatpatient:innen müssen explizit nach dem Kostenvoranschlag fragen und die Kosten für den Plan selbst tragen. In der Regel werden sie mit den Behandlungskosten verrechnet.
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Der Heil- und Kostenplan besteht aus zwei Teilen (3):
Teil 1 enthält den Befund und Angaben zur Therapieplanung sowie zum Honorar und Kosten. Diese Informationen sind für die Abrechnung der Behandlung im Rahmen der Regelversorgung notwendig.
Teil 2 des Heil- und Kostenplans ist nur für Patient:innen relevant, die eine von der Regelversorgung abweichende Behandlung wünschen.
Egal, ob die Wahl auf die Regelversorgung oder eine andersartige Versorgung fällt: Der HKP gibt einen transparenten Überblick über die voraussichtlichen Gesamtkosten.
Heil- und Kostenplan Teil 1: Was steht drin?
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Neben einigen persönlichen Daten der versicherten Person – unter anderem zur Krankenkasse – enthält dieses Formular Angaben darüber, welche Leistungen geplant sind und wie hoch die voraussichtlichen Kosten für den Zahnersatz sind.
Weitere Angaben:
Falls die Krankenkasse eine Gutachterprüfung für den Heil- und Kostenplan durchführt, wird das Prüfungsergebnis im unteren Bereich vermerkt.
Unten rechts trägt der Zahnarzt oder die Zahnärztin den Herstellungsort bzw. das Herstellungsland des Zahnersatzes ein und vermerkt das Datum, an dem der Zahnersatz eingesetzt wurde.
Abschnitt I –Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan)
Zunächst wird in einem Zahnschema der Status des Gebisses Zahn für Zahn festgestellt. Die Zahnärztin oder der Zahnarzt trägt folgendes ein:
B (Befund)
R (Regelversorgung)
TP (Therapieplanung)
Dafür werden spezielle Abkürzungen verwendet, deren Bedeutung im Feld „Erläuterungen“ kurz erklärt ist.
Bei einem fehlenden Zahn wird beispielsweise als Befund ein „f“ in der Zeile B eingetragen.
In Zeile R ist vermerkt, welche Behandlung der Zähne oder des Zahns gemäß der Regelversorgung geplant ist. Hier steht beispielsweise ein „PK“ für eine Teilkrone.
Wünschen Patient:innen eine Versorgung, die über die Regelversorgung der Krankenkasse hinausgeht, etwa eine Zahnfüllung aus Keramik, wird dies in der Zeile TP vermerkt.
„SKM“ steht im Heil- und Kostenplan beispielsweise für eine vollverblendete Krone. Die Zeile TP gibt Aufschluss über die Therapieplanung, das heißt über die tatsächlich geplante Versorgung.
Abschnitt II – Befunde für Festzuschüsse
Der nächste Abschnitt in Teil 1 des HKP enthält Zahlenkombinationen, die jeweils für einen bestimmten Befund stehen. Die Krankenkasse benötigt diese Befunde, um die Festzuschüsse für den Zahnersatz korrekt zu ermitteln.
Abschnitt III – Kostenplanung (inkl. Material- und Laborkosten)
Der dritte Abschnitt führt im Detail auf, welche Kosten insgesamt für die vorgesehene Zahnbehandlung anfallen werden. Zu diesen Kosten gehören Material- und Laborkosten, Behandlungskosten und das Honorar für den Zahnarzt oder die Zahnärztin.
Das Honorar richtet sich dabei nach der jeweiligen Gebührenordnung:
Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen werden nach dem Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) abgerechnet.
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Abschnitt IV –Zuschussfestsetzung
Dieser Abschnitt ist für die Krankenkasse reserviert: Sie prüft die Befunde und legt dort die Höhe des Zuschusses fest. Die Kostenübernahme bestätigt sie per Stempel und Unterschrift.
Bei der Zuschussfestsetzung spielen zwei Faktoren eine Rolle:
Bonusheft für gesetzlich Versicherte: Wurden in einem Zeitraum von fünf bzw. zehn Jahren regelmäßige Zahnkontrollen dokumentiert, erhöht sich der Festzuschuss der Krankenkasse zur Regelversorgung von 60 auf 70 bzw. 75 Prozent.
Härtefall: Bei Patienten mit geringem Einkommen greift dagegen die Härtefallregelung. Die Kasse übernimmt für sie 100 Prozent der Regelversorgung.
Abschnitt V – Rechnungsbeträge
Dieser Abschnitt ist für Patient:innen besonders wichtig: Nach Abschluss der Behandlung trägt die Zahnärztin oder der Zahnarzt dort ein, welche tatsächlichen Kosten angefallen sind und welchen Festzuschuss die Kasse zur Regelversorgung zahlt. Der Eigenanteil der behandelten Person ergibt sich aus der Differenz der beiden Beträge.
Heil- und Kostenplan Teil 2: Für alle, die mehr wollen
Mit der Regelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung sind die wichtigsten Leistungen zum Zahnersatz abgesichert. Allerdings ist die günstigste Versorgung nicht immer die beste.
Ist ein hochwertiger Zahnersatz gewünscht, der über die Regelversorgung der Krankenkasse hinausgeht, wird nach der GOZ abgerechnet.
In diesem Fall muss die Zahnärztin oder der Zahnarzt Teil 2 des Heil- und Kostenplans ausfüllen. Er besteht aus einem oberen und einem unteren Abschnitt:
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Abschnitt oben
Der obere Abschnitt listet alle Kosten auf, die im Zusammenhang mit der Therapieplanung voraussichtlich anfallen werden. Hier trägt der Zahnarzt oder die Zahnärztin alle Kosten im Zusammenhang mit der geplanten Versorgung ein.
So ist auf einen Blick erkennbar, welches Honorar nach dem Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen und welches Honorar nach der GOZ abgerechnet wird. Außerdem ist dort angegeben, wie hoch die Gesamtkosten und die Festzuschüsse der Krankenkasse sind.
Die letzte Zeile ist besonders interessant und deshalb hervorgehoben: Dort ist vermerkt, welchen Eigenanteil der Patient bzw. die Patientin am Ende der Behandlung trägt.
Abschnitt unten
Damit jeder Patient und jede Patientin eine fundierte Entscheidung treffen kann, informiert der untere Abschnitt darüber, welche Behandlungskosten für die preiswertere Regelversorgung anfallen würden. Patient:innen sehen damit sofort, wie groß der Kostenunterschied zwischen privaten und GKV-Leistungen ist.
Fristen, Gültigkeit und Einreichung des HKP
Ist der HKP ausgefüllt, muss er bei der gesetzlichen Krankenversicherung eingereicht werden. In der Regel übernimmt das der Zahnarzt oder die Zahnärztin selbst. Ist eine schnelle Entscheidung erforderlich, können auch Versicherte den Kostenvoranschlag bei ihrer Krankenkasse einreichen.
Wichtig:
Ist seit fünf bzw. zehn Jahren ein Bonusheft vorhanden, sollte eine Kopie davon mit dem HKP eingereicht werden. Denn dann erhöht sich der Festzuschuss zur Regelversorgung für Patienten auf 70 bzw. 75 Prozent. Auf den Websites der Kassen ist nachzulesen, wohin die Dokumente geschickt werden müssen.
Wann muss der Heil- und Kostenplan unterschrieben werden?
Erst nach Genehmigung durch die Krankenkasse kann die Behandlung beginnen. Zuvor muss der HKP noch durch den Patienten oder die Patientin unterschrieben werden. Unterschreiben sollten Versicherte allerdings erst dann, wenn alle offenen Fragen geklärt sind – zum Beispiel, ob die Gesamtkosten für den individuellen Befund verhältnismäßig sind.
Für viele Menschen ist kaum einschätzbar, ob die Kosten zu hoch oder angemessen sind. Zudem können verschiedene Zahnärzt:innen bei gleichem Befund unterschiedliche Gesamtkosten veranschlagen. Insbesondere vor einer sehr teuren Behandlung sollten Patienten und Patientinnen deshalb eine kostenlose Zweitmeinung einholen und erst dann den HKP unterschreiben.
Wie lange dauert es bis die Krankenkasse den Heil- und Kostenplan genehmigt?
Laut Sozialgesetzbuch muss die Kasse innerhalb von drei Wochen über die Genehmigung der Festzuschüsse und des Heil- und Kostenplans entscheiden. Ist ein Gutachten erforderlich, verlängert sich die Frist auf sechs Wochen. (4)
Wie lange ist ein Kostenvoranschlag gültig?
Sobald die Krankenkasse den Kostenvoranschlag genehmigt, ist er ein halbes Jahr gültig. Die geplante Behandlung muss also innerhalb von sechs Monaten durchgeführt werden. Sollte es nicht möglich sein, den Zahnersatz innerhalb von sechs Monaten einzusetzen, kann der Plan erneut bei der Krankenkasse eingereicht werden. Er verlängert sich in der Regel noch einmal um ein halbes Jahr. Ob und wie oft der Kostenplan verlängert werden kann, hängt allerdings von der jeweiligen Kasse ab.
Ist ein Heil- und Kostenplan verbindlich?
Beim Ausfüllen des Heil- und Kostenplans schätzen Zahnärzt:innen unter Abschnitt III Kostenplanung die voraussichtlichen Gesamtkosten inklusive der Material- und Laborkosten so genau wie möglich. Trotzdem können die tatsächlichen Kosten am Ende höher ausfallen, etwa wenn während der Behandlung Komplikationen auftreten.
Für Zahnärzt:innen gilt:
Der HKP gibt Patienten keine Preisgarantie – allerdings dürfen die Behandlungskosten nicht unverhältnismäßig höher ausfallen, sondern nur maximal um 20 Prozent abweichen. (5)
Ist abzusehen, dass die Kosten um mehr als 20 Prozent höher ausfallen werden, muss die behandelte Person rechtzeitig informiert werden.
Der Zahnarzt oder die Zahnärztin ist an die genehmigten Leistungen gebunden und darf davon nicht abweichen.
Für die Krankenkasse gilt:
Der HKP ist insofern bindend, als sie bereits genehmigten Festzuschüsse zahlen muss.
Er ist sogar dann bindend, wenn der HKP offensichtliche Planungsfehler aufweist, die durch die Krankenkasse erkennbar gewesen wären.
Wie wird bei Zahnersatz abgerechnet?
Werden Teile der Gesamtkosten nach der privaten Gebührenordnung abgerechnet, weil sie von der Regelversorgung der GKV abweichen, erhalten Patient:innen dafür eine separate Rechnung von ihrem Zahnarzt oder ihrer Zahnärztin. Festzuschüsse, die im Vorfeld der Behandlung genehmigt wurden, übernimmt die gesetzliche Krankenkasse.
Ablauf der Zahnarztbehandlung mit HKP
Diagnose bis zur Abrechnung
Für eine gesetzlich versicherte Patientin, die sich im Rahmen der Regelversorgung behandeln lassen will, läuft die Zahnersatzbehandlung wie folgt ab:
Der Zahnarzt stellt bei der Patientin den Bedarf einer Zahnersatzbehandlung fest.
Er bespricht mit ihr den möglichen Ablauf der Behandlung und berät über die in Frage kommenden Arten von Zahnersatz.
Der Zahnarzt füllt denHeil- und Kostenplanaus und schickt diesen an die Krankenkasse der Patientin. Den Kostenplan Teil 2 füllt er nicht aus, denn der Patientin reicht die Regelversorgung.
Die Kasse prüft den Kostenvoranschlag und genehmigt ihn. Sie verzichtet auf ein zahnärztliches Gutachten.
Nach der Bewilligung der Festzuschüsse und des HKP durch die Krankenkasse, erhält der Zahnarzt den Plan zurück. Die Patientin unterschreibt und die Behandlung kann beginnen.
Nach Abschluss der Behandlung trägt der Zahnarzt unter Abschnitt V Rechnungsbeträge die tatsächlich angefallenen Kosten für sein Honorar sowie die Material- und Laborkosten in den HKP ein. Für die Abrechnung der Festzuschüsse muss der Zahnarzt bestätigen, dass der Zahnersatz eingesetzt wurde.
Die Patientin erhält nun eine Rechnung über den von ihr zu zahlenden Eigenanteil. Den Festzuschuss zur Regelversorgung rechnet der Zahnarzt mit der Krankenkasse ab.
Wie funktioniert die Abrechnung mit Zahnzusatzversicherung?
Für Patient:innen mit einer Zahnzusatzversicherung ist der Ablauf ähnlich.
Wichtiger Unterschied: Die Rechnung über den veranschlagten Eigenanteil können Zusatzversicherte an die PKV übermitteln und sich den Rechnungsbetrag erstatten lassen.
Versicherte bei ottonova reichen ihre Rechnung bequem per App ein. Da die digitale Einreichung viel Zeit spart, müssen Patient:innen dabei in der Regel nicht einmal in Vorleistung gehen. Mehr dazu hier.
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Von der Erstellung des Heil- und Kostenplans bis zu seiner Genehmigung durch die GKV vergehen in der Regel mehrere Wochen. Nach der zahnärztlichen Diagnose wird der Kostenplan erstellt, an die Kasse geschickt und innerhalb von drei Wochen genehmigt. Fordert die Krankenkasse ein Gutachten, dauert es bis zu sechs Wochen.
Steht eine kostenintensive Behandlung an, kann ein Patient eine kostenlose Zweitmeinung über den Befund bei einem anderen Zahnarzt einholen und die Angaben im vorliegenden Heil- und Kostenplan prüfen lassen.
Patientinnen und Patienten, die sich im Rahmen der Regelversorgung behandeln lassen und keine private Zusatzversicherung abgeschlossen haben, zahlen bis zu 40 Prozent der Gesamtkosten selbst. . Da für Zahnersatz mehrere tausend Euro fällig werden können, lohnt es sich finanziell oft, einen weiteren Zahnarzt für eine Zweitmeinung zu konsultieren.
Es ist üblich, dass die Zahnarztpraxis den Heil- und Kostenplan an die gesetzliche Krankenversicherung ihrer Patient:innen übermittelt.
In Ausnahmefällen können auch die behandelten Personen den Kostenplan an die Kasse schicken. Das ist zum Beispiel sinnvoll, wenn eine zeitkritische Behandlung ansteht und eine schnelle Entscheidung erforderlich ist. Wohin der Heil- und Kostenplan geschickt werden muss, geben die Kassen auf ihren Websites an.
Im Heil- und Kostenplan werden unter anderem der Befund des gesamten Gebisses, Befunde für Festzuschüsse, Angaben zur behandelten Person, Angaben zur TP (Therapieplanung) und Angaben zum voraussichtlichen Honorar für den Zahnarzt oder die Zahnärztin vermerkt.
Ist eine Behandlung gewünscht, die über die Regelversorgung der Krankenkasse hinausgeht, wird sie nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet und in einem separaten Dokument (Teil 2 des HKP) aufgeführt.
Quellen:
(1) Statistisches Bundesamt (Destatis): Leben in Europa, 2019, www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Einkommen-Konsum-Lebensbedingungen/Lebensbedingungen-Armutsgefaehrdung/Publikationen/Downloads-Lebensbedingungen/einkommen-lebensbedingungen-2150300177004.pdf?__blob=publicationFile (abgerufen am: 30.09.2021), S. 45.
(3) Patienteninformation der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung in www.kvbz.de, www.kzbv.de/kzbv2020-pi-heil-und-kostenplan.download.e5801714540f13e09a324e2a040d5c83.pdf (abgerufen am 30.09.2021).
(4) Genehmigungsfrist beim HKP beträgt drei Wochen, in zm online, www.zm-online.de/news/nachrichten/genehmigungsfrist-beim-hkp-betraegt-drei-wochen/, 2016 (abgerufen am 30.09.2021).
(5) Wie verbindlich sind Kostenvoranschläge? in Arbeitsgemeinschaft Zahngesundheit, www.agz-rnk.de/agz/content/8/8_7/index.php (abgerufen am 30.09.2021).
Dr. Jens Gottschalk ist seit 1997 Zahnarzt und praktiziert seit 2003 in seiner eigenen Praxis im Herzen Münchens. Er betreut seine Patienten in allen Belangen der Zahnheilkunde und ist spezialisiert auf die ästhetische und funktionelle Versorgung komplexer Zahnsituationen.
